Par Dre Sheila Morrison, OD, MS, FAAO, FSLS, FCCSO
Au cours de la dernière décennie, la gestion de la myopie a connu des avancées importantes dans les établissements universitaires, les écoles d’optométrie et l’industrie. Ces progrès ont contribué à faire évoluer la discussion, qui ne porte plus seulement sur la correction réfractive, mais aussi sur l’intervention active. Les verres ophtalmiques, les lentilles cornéennes souples, l’orthokératologie et les approches pharmacologiques ont tous contribué à cette évolution, et les données probantes appuyant le contrôle de la myopie sont plus solides que jamais.
Pourtant, malgré ces avancées, un écart important persiste : la gestion de la myopie n’est toujours pas intégrée de façon uniforme comme norme de soins dans la pratique clinique quotidienne. La profession a réalisé des progrès substantiels sur les plans des connaissances, de l’innovation et de la sensibilisation professionnelle, mais l’adoption plus large des approches de base en contrôle de la myopie reste l’un de ses enjeux les plus pressants.
Au-delà du défocus optique
Parallèlement, la réflexion dans le domaine dépasse maintenant les approches de première génération. La question actuelle n’est plus de savoir si nous pouvons ralentir la progression de la myopie, mais plutôt comment nous pouvons mieux comprendre cet effet, le raffiner et l’optimiser de façon plus éclairée. En particulier, le vocabulaire du défocus, longtemps dominant dans le domaine, pourrait ne plus suffire à lui seul pour expliquer la direction que prend la gestion de la myopie.
Le défocus optique demeure un élément essentiel, mais il semble de plus en plus n’être qu’une composante d’un système de signalisation visuelle et biologique beaucoup plus complexe. Dans le développement des verres ophtalmiques comme des lentilles cornéennes, on s’intéresse de plus en plus à d’autres facteurs pouvant influencer la croissance oculaire. Les aberrations, la sensibilité au contraste, le contenu en fréquences spatiales, le comportement accommodatif et la réponse choroïdienne pourraient tous jouer un rôle dans cette régulation.
Il s’agit d’un changement conceptuel important. Il suggère que le prochain cap ne réside pas seulement dans la conception des verres et des lentilles au sens strictement optique, mais dans une forme plus raffinée d’ingénierie de la qualité de l’image rétinienne. L’orthokératologie en offre un bon exemple. Bien qu’elle soit souvent abordée sous l’angle du défocus myopique périphérique, ses effets ne s’expliquent probablement pas par le défocus seul. Elle induit également des changements dans les aberrations d’ordre supérieur, y compris l’aberration sphérique, et pourrait modifier la qualité de l’image rétinienne d’une manière susceptible d’influencer les voies de régulation de la croissance oculaire. Il pourrait en être de même, à divers degrés, pour les nouveaux modèles de verres ophtalmiques et de lentilles cornéennes souples. Ceux-ci font davantage que simplement modifier la position des plans focaux : ils influencent aussi la distribution locale du flou, la répartition du contraste et la nature du stimulus visuel à travers la rétine.
Vers une ingénierie de l’image rétinienne
La sensibilité au contraste pourrait nous amener à mieux comprendre la façon dont la rétine traite la lumière. La rétine ne réagit pas seulement au fait qu’une image soit nette ou floue; elle répond aussi à l’intensité, à la qualité et à la structure du signal visuel qu’elle reçoit. Si la modulation du contraste et le traitement des fréquences spatiales s’avèrent jouer un rôle plus central dans le contrôle de la myopie qu’on ne l’avait auparavant reconnu, cela pourrait élargir la logique de conception des traitements futurs. L’objectif ne serait plus simplement de corriger l’erreur réfractive tout en ajoutant une composante de défocus à visée thérapeutique, mais plutôt de personnaliser l’ensemble de l’environnement de l’image rétinienne d’une façon plus éclairée sur le plan biologique.
Un tel changement pourrait également aider à expliquer l’une des réalités les plus persistantes du domaine : tous les enfants ne répondent pas aussi bien au même traitement. C’est pourquoi l’avenir reposera probablement non seulement sur de meilleurs produits, mais aussi sur une optimisation plus individualisée des traitements. Avec le temps, la sélection du traitement pourrait moins dépendre de grandes catégories cliniques et davantage du profil propre à chaque enfant. Le choix entre les verres ophtalmiques, les lentilles cornéennes souples, l’orthokératologie ou l’atropine pourrait être guidé par des processus simplifiés ou automatisés tenant compte de son profil optique, comportemental et biométrique. Les aberrations de base, le diamètre pupillaire, le comportement accommodatif, la réponse au contraste, l’état binoculaire, l’optique périphérique et le profil de croissance axiale pourraient éventuellement contribuer à des décisions plus personnalisées.
La choroïde, un pont biologique
Parallèlement à ces questions optiques, la choroïde s’est imposée comme l’une des structures biologiques les plus intrigantes de la recherche actuelle sur la myopie. Un nombre croissant de données suggère qu’elle pourrait agir comme intermédiaire dynamique entre le signal visuel et la croissance axiale. Un épaississement choroïdien à court terme a été associé à des signaux liés au ralentissement de la myopie, tandis qu’un amincissement semble lié à des conditions favorisant l’élongation axiale. La choroïde n’est pas encore un marqueur clinique de routine, mais elle pourrait devenir l’un des liens les plus importants entre les mécanismes sous-jacents et la prise en charge.
Sa pertinence dépasse largement les verres ophtalmiques et les lentilles cornéennes. Si le comportement choroïdien fait partie de la voie de signalisation de la croissance oculaire, il devient plus facile de comprendre comment l’exposition à la lumière, les médicaments et d’autres interventions moins traditionnelles pourraient influencer le même système par différents points d’entrée. C’est l’une des raisons pour lesquelles l’avenir de la gestion de la myopie pourrait être moins compartimenté. Les approches optiques, pharmacologiques et environnementales pourraient de plus en plus être comprises non pas comme des stratégies opposées, mais comme des interventions complémentaires agissant sur des mécanismes interconnectés.
Cette perspective plus large renforce également l’importance d’accorder une plus grande attention à la prémyopie. Une fois qu’un enfant devient myope, une certaine accélération de la croissance oculaire peut déjà être en cours. La prochaine phase des soins pourrait donc se concentrer davantage sur l’identification des enfants à risque avant l’apparition de la myopie, en tenant compte de l’âge, du statut réfractif, des antécédents familiaux, des profils de croissance axiale et, éventuellement, de biomarqueurs plus précis. L’objectif ne serait pas simplement de ralentir une progression déjà établie, mais de retarder, voire de prévenir, l’apparition de la myopie lorsque cela est possible.
Mode de vie, exposition à la lumière et environnement visuel
C’est ici que le mode de vie et l’environnement visuel quotidien méritent une place plus centrale dans la prise en charge. La recherche demeure limitée dans plusieurs domaines pourtant très pertinents pour la vie familiale moderne, mais des données limitées ne doivent pas être confondues avec une absence d’importance. Les parents posent de plus en plus de questions sur la nutrition, l’exposition à la lumière, le travail de près prolongé, les exigences scolaires, l’utilisation des écrans, les habitudes de travail de près, le sommeil et le bien-être général. Il ne s’agit pas de préoccupations marginales. Elles reflètent les conditions réelles dans lesquelles la myopie se développe.
Parmi ces facteurs, l’exposition à la lumière demeure un élément convaincant et applicable en clinique. Le temps passé à l’extérieur est associé de façon constante à une réduction de l’apparition de la myopie, et ses effets pourraient faire intervenir la signalisation dopaminergique, l’adaptation rétinienne et la réponse choroïdienne. À lui seul, ce constat devrait justifier sa place dans les conseils courants en matière de myopie. Mais la discussion ne devrait pas s’arrêter là. L’enfant d’aujourd’hui passe souvent de longues heures à effectuer un travail de près soutenu dans des conditions visuelles très exigeantes, avec de courtes distances de travail, peu de pauses et une utilisation importante des appareils numériques. Même lorsque les données demeurent incomplètes, l’ergonomie scolaire et les de travail de près devraient devenir des sujets plus courants en pratique clinique : distance de travail, posture, pauses régulières, taille des caractères, position de l’écran et équilibre entre le travail de près et le temps passé à l’extérieur
La nutrition demeure un domaine plus exploratoire, mais elle mérite tout de même d’être abordée de façon équilibrée. Les données actuelles sont insuffisantes pour appuyer des recommandations nutritionnelles précises pour le contrôle de la myopie, et le domaine devrait éviter de surestimer ce qui n’est pas encore connu. En même temps, il devient de plus en plus difficile de maintenir un modèle du développement oculaire entièrement détaché de la santé systémique. Une alimentation équilibrée, un sommeil de qualité, l’activité physique et le bien-être global ne sont peut-être pas encore mesurables comme des interventions ayant un effet direct sur la longueur axiale, mais ils ont leur place dans un cadre de soins préventifs
Vers une approche globale de l’enfant
C’est peut-être là l’occasion la plus importante qui se présente maintenant à la profession. La gestion de la myopie peut évoluer d’une approche centrée sur le traitement vers une approche intégrée de la santé globale de l’enfant. L’innovation en matière de verres ophtalmiques et de lentilles cornéennes demeurera centrale, et à juste titre. Mais le prochain cap pourrait être défini autant par l’intégration que par l’invention : intégrer les mécanismes optiques à la biologie, intégrer le traitement à la prévention, et intégrer les interventions optiques aux réalités plus larges de la santé et de la vie quotidienne des enfants.
Si la première ère de la gestion de la myopie a démontré qu’il est possible d’en ralentir la progression, la prochaine pourrait viser un objectif plus ambitieux : comprendre pourquoi les enfants répondent différemment aux traitements, affiner ces traitements avec plus de précision, et mieux intégrer la prévention, le mode de vie et le bien-être à la prise en charge. C’est peut-être ce que signifie réellement la gestion de la myopie 2.0 : non pas simplement multiplier les interventions, mais mieux comprendre les mécanismes en jeu afin d’appuyer des décisions cliniques plus nuancées et plus précises.
À propos de l’auteure :
Dre Sheila Morrison, OD, MS, FAAO, FSLS, FCCSO
Dre Sheila Morrison est optométriste, éducatrice et chercheuse clinique spécialisée en cornée, lentilles cornéennes, gestion de la myopie et sécheresse oculaire. Ancienne professeure clinique universitaire, elle pratique à Mission Eye Care, à Calgary et supervise un programme agréé de résidence en cornée et lentilles cornéennes. Elle donne des conférences, publie à l’échelle internationale et collabore à des projets de recherche clinique.
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